Hausärztliche Agenda 2001 - Vorschläge zur Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und behandlungsdefinierten,
diagnostisch tätigen Fachärzten und geänderten Rahmenbedingungen / Gesundheits-Strukturgesetz 2000
Wer das System der GKV erhalten will - und dieses ist erklärtes Ziel des BDA, muß es reformieren. Diese Einsicht
gilt in gleicher Weise für die Politik wie für die ärztliche Selbstverwaltung und die Tätigkeit der ärztlichen
Berufsverbände. Dabei sind viele Widerstände zu überwinden, was sich an den Reaktionen auf die Eckpunkte
zum Gesundheits-Strukturgesetz 2000 schon deutlich abzeichnet. Allerdings ist innerärztlicher Widerstand wie
z.B. durch die KBV, und die meisten Berufsverbände, insbesondere aber HB und GFB, gegen Entwicklungen,
die durch veränderte Rahmenbedingungen bewirkt wurden, nicht geeignet, die Existenzfähigkeit einer
freiberuflichen Tätigkeit zu sichern.
Merke: Die Zukunft wird ganz anders sein als die Vergangenheit es war.
Es wird auf die Bereitschaft und die Fähigkeit der Ärzte ankommen, diese Zukunft im eigenen Interesse und im
Interesse der Versicherten sozialverträglich zu gestalten.
Hierzu gehört, den medizinischen Notwendigkeiten in der Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten nach
dem "Vier-Augen-Prinzip" gleich zu werden. Hierzu gehört ferner, daß ärztliche Tätigkeit in Diagnostik und
Therapie nur insoweit durchgeführt wird, wie dies nach dem gegenwärtigen medizinischen Standard notwendig
und erforderlich ist. In unserem jetzigen System, in dem der Patient sein eigener Case-Manager ist, d.h. er
innerhalb der vier Versorgungsebenen - hausärztlich, fachärztlich, ambulant Krankenhaus und stationär
Krankenhaus - selbst wählen kann, kann aus rein ökonomischen Gründen so nicht bleiben.
Die durch die verschiedenen Gesundheitsreformgesetze eigentlich befristete "Deckelung der Gesamtvergütung"
hat angesichts gestiegener Arztzahlen und steigender Leistungen den innerärztlichen Verteilungskonflikt von
Jahr zu Jahr mehr angeheizt. Da auch anläßlich der jetzt anstehenden Strukturreform 2000 nicht mit einem
völligen Wegfall der Budgetierung zu rechnen ist, gilt es, die für die ambulante Versorgung maßgeblichen
Leistungsstrukturen und die Grundsätze der Honorarverteilung neu zu bedenken und intelligente
Problemlösungen zu finden und durchzusetzen.
Problemlösungen sind intelligent, wenn sie, ohne die Qualität der ärztlichen Leistungen zu mindern, die
Leistungsmenge begrenzen und Kostensenkungen bewirken und so zur Stabilisierung der ärztlichen
Einkommen beitragen, ohne die Versicherten durch Zuzahlungen oder Leistungsrationierung zu belasten.
Dies bedeutet allerdings auch, daß jeder medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungserbringung
und -ausweitung durch die Selbstverwaltung entgegengewirkt werden muß.
Dies ist leider bisher nicht gelungen, weshalb schon jetzt im Vergleich zu 1992 in allen KV-Bereichen erhebliche
Punktwertabsenkungen eingetreten sind, was zu massiven Einkommenseinbußen geführt hat und in vielen Fällen
die Existengefährdung von Praxen nach sich gezogen hat. Daher muß das Ziel künftiger Strukturpolitik sein,
ärztliche Leistungen, die nicht zur Problemlösung des Patienten beitragen, zu unterbinden.
Auf Dauer stellt eine einnahmenbezogene, ausschließlich an der Entwicklung der Lohnsumme orientierte
Begrenzung des Gesamthonorars, wie erst jetzt als Gesamtbudget durch die neue Koalitionsregierung
vorgesehen ist, eine sachwidrige Entscheidung dar. Wenn also die Selbstverwaltung ihre Aufgabe erfüllt
hat und einen EBM kombiniert entsprechenden Honorarverteilungsmaßstäben erstellt hat, die eine entsprechende
nichtgerechtfertigte Leistungsausweitung verhindern, muß auch eine feststehende Vergütung diesen ärztlichen
Leistungen zugeordnet werden.
Merke: Ärzte haben nicht weniger als andere Berufsgruppen einen Anspruch darauf, daß ihre medizinisch
notwendigen Investitionsentscheidungen auf einer ökonomisch zuverlässigen Grundlage getroffen werden
können. Die mangelnde Planungssicherheit beklagen sehr viele Ärzte.
Es gilt dabei immer zu beachten, daß jede Maßnahme einer solidarischen Umverteilung wie z.B. in der Gesetzlichen
Krankenversicherung, in der Junge für die Alten, die Aktiven für die Rentner, die Gesunden für die Kranken
und die Bessergestellten für die Armen einstehen, als Eingriff in die Freiheit unter Begründungszwang stehen.
Maßstab hierfür bildet der Grundsatz: "So viel Freiheit wie möglich, so viel Solidarität wie nötig."
So muß an dieser Stelle erlaubt sein, ob es sozialverträglich ist, daß auch überdurchschnittlich gut verdienende
Patienten ärztliche Leistungen zu "Sozialtarifen" in Anspruch nehmen können. Auch derartige Verwerfungen
sind geeignet, auf Dauer den sozialen Frieden zu stören.
An der Reform der sozialen Sicherungssysteme, die unbedingt sozialverträglich gestaltet werden, d.h. insbesondere
weitere Belastungen der Versicherten vermeiden muß, sollten sich auch die Ärzte vorurteilsfrei beteiligen und im
eigenen, langfristigen Interesse bereit sein, Vorschläge zu unterbreiten, die geeignet sind, eine sachgerechte
Verteilung der knappen Mittel zu bewirken. Dabei werden sich insbesondere unsere Fachkollegen von bisherigen
lieb gewordenen Vorstellungen trennen müssen. Nur wenn ein gewisser innerärztlicher Grundkonsens erzielt
werden kann, besteht für die ärztliche Selbstverwaltung eine Chance, politisch verlorengegangene Legitimität
zurückzugewinnen. Auf diesem Weg ist der BDA/Hausärzteverband den anderen berufspolitischen Verbänden
weit voraus.
Die bisherigen Auseinandersetzungen sind durch innerärztliche Verteilungskonflikte gekennzeichnet, die nicht auf
der Grundlage rationaler Kriterien, sondern durch Mehrheitsbildungen entschieden werden.
Merke: Diese Form der Konfliktlösungstrategie ist zum Scheitern verurteilt.
Rationale Konfliktlösungsstrategien müssen demgegenüber auf einer exakten Analyse der Konfliktfelder aufbauen.
Diese fußen auf den Interessengegensätzen dreier Gruppen:
1. den (Fach-)Ärzten mit einer hausärztlichen Tätigkeit,
2. den Fachärzten mit einer behandlungsdefinierten aber auch diagnostischen Tätigkeit
3. den Fachärzten mit einer methodendefinierten, überwiegend diagnostischen Tätigkeit.
Merke: Dabei geht es nicht an, daß die hausärztlich tätigen Ärzte den medizintechnischen Fortschritt durch die
Hinnahme fallender Punktwerte mitfinanzieren, wie es bisher immer der Fall war.
Ebenso wenig ist es den Fachärzten zumutbar, eine technische Auf- und Nachrüstung der allgemeinärztlich
orientierten Praxen mitzufinanzieren. Diese Politik ist vom BDA immer unterstützt worden. Deshalb gibt es auch
keine Kompromisse bezüglich der Beendigung der technischen Tätigkeit (KO-Katalog) ab 2002 für hausärztlich
tätige Internisten. Es soll auch nicht verschwiegen werden, daß durch die Tätigkeit der behandlungsdefinierten
Fachärzte die Wirtschaftlichkeit der methodendefinierten Fachärzte infrage gestellt wird. Das gilt insbesondere
für die Teilradiologie. Das gilt aber auch für die in letzter Zeit sich häufenden Forderungen verschiedener
Fachgebiete, in die hausärztliche Versorgung zu stoßen.
Die im Rahmen des ärztlichen Berufsrechts bisher gezogenen Grenzen bewirken insoweit keine rationale
Leistungssteuerung, weil ihre Einhaltung auch nicht entsprechend kontrolliert wird, ohne die aber die
Finanzierbarkeit des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht gesichert werden kann. Dabei
präjudiziert aber das ärztliche Berufsrecht das vertragsärztliche Vergütungsrecht insoweit, als Leistungen,
die in berufsrechtlich unzulässiger Weise erbracht werden, vertragsartzrechtlich nicht vergütet werden dürfen.
Das Vertragsarztrecht kann und muß gesetzlich so ausgestaltet werden, daß die Selbstverwaltung dazu in die
Lage versetzt und zugleich verpflichtet wird, im Bereich der GKV optimale Leistungsstrukuren zu ermöglichen
und durchzusetzen. Hier hat der BDA/Hausärzteverband seine richtungsweisenden Vorstellungen seit Jahren
formuliert.
Die hausärztliche Versorgung
Der hausärztlichen Versorgung kommt im System der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit eine zentrale
Bedeutung zu. Sie stellt eine patientennahe und deshalb flächendeckend zu sichernde, ärztliche Tätigkeit
dar und umfaßt die gesundheitlichen Aspekte des gesamten menschlichen Lebens, d.h. die Krankheitserkennung
und die Behandlung von Patienten unabhängig von Alter, Geschlecht und Art der Gesundheitsstörung.
Sie stellt die notwendige Koordination und in der Regel die Verteilung von Patienten und Informationen im
Versorgungssystem sicher.
Das Zulassungsrecht muß dieser Bedeutung der hausärztlichen Tätigkeit gerecht werden. Insbesondere muß
auch zulassungsrechtlich dafür Sorge getragen werden, daß das zahlenmäßige Verhältnis von Hausärzten zu
Fachärzten zu Gunsten der hausärztlichen Versorgung gestärkt wird. Das bedeutet, daß ab dem 1. Januar
1996 Zulassungsbeschränkungen für Hausärzte in denjenigen Planungsbereichen aufzuheben sind, in denen
der Anteil der Hausärzte an den insgesamt zugelassenen Vertragsärzten weniger als 60 % ausmacht.
Zum allgemeinmedizinischen Arbeitsfeld des Hausarztes gehören die Erkennung und Bewertung
psychosomatischer Erkrankungen und psychosozialer Zusammenhänge, die Vorsorge und Gesundheitsführung,
die Früherkennung von Krankheiten, die Behandlung lebensbedrohlicher Zustände, die ärztliche Betreuung von
Familien, von chronisch Kranken und von alten Menschen, die Erkennung und Behandlung von milieu- und
umweltbedingten Schäden, die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Integration der medizinischen,
sozialen und psychischen Hilfen für die Kranken und die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten anderer
Gebiete, Ärzten in Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens.
Im Rahmen dieses Arbeitsfeldes erfüllt der allgemeinärztlich tätige Hausarzt im wesentlichen folgende Funktionen
zugleich im Sinne eines hausärztlichen Qualitätsstandards:
- die kontinuierliche ärztliche Basisversorgung in der ersten Linie (Primary Medical Care) einschließlich des
Erkennens gefährlicher Krankheitsverläufe - auch in ihren Vor- und Frühstadien- sowie der entsprechenden
Notfallversorgung;
- die langzeitige ärztliche Behandlung und Betreuung von Patienten unabhängig von Alter und Geschlecht im
häuslichen Milieu und im Bereich der Familie und familienähnlicher Gruppen (Familienmedizin), einschließlich
der hierzu erforderlichen Hausbesuchstätigkeit;
- die Integration von Hilfen aller Art in die Behandlung des Patienten;
- die umfassende Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung des Patienten, einschließlich von Maßnahmen
der Prophylaxe und Rehabilitation;
- die Abstimmung aller Behandlungsmaßnahmen im diagnostisch-therapeutischen Prozeß, Führung des Patienten
im Versorgungssystem und die Beurteilung der Zumutbarkeit von Maßnahmen für den Patienten.
Der Hausarzt verfügt im Rahmen dieses Leistungskataloges in berufsrechtlich zulässiger Ausgestaltung durch
das (öffentliche) Recht der GKV über einen umfassenden Versorgungsauftrag. Um seine Existenz dauerhaft
zu sichern und die Attraktivität dieser ärztlichen Tätigkeit zu erhöhen, dürfen ihm im Rahmen der GKV keine
Honorarrisiken aufgebürdet werden wegen epidemiologisch bedingter Erkrankungshäufung oder einer
Leistungsausweitung im Bereich der Medizintechnik.
Dies bedeutet, daß die strikte Abhängigkeit des Honorarvolumens von der Entwicklung der Lohnsumme im
Bereich der hausärztlichen Versorgung abgelöst werden muß durch eine im wesentlichen an Gesamtfallzahlen
und an sich ändernden Leistungsspektren orientierte Budgetierung. Bei der Verteilung des Gesamthonorars hat
deshalb die hausärztliche Vergütung getrennt von der Vergütung der anderen ärztlichen Leistungen zu erfolgen.
Zugleich ist sicherzustellen, daß der Anspruch des Patienten auf eine "ausreichende Versorgung" nicht durch
das Gebot der "Wirtschaftlichkeit" der Leistungserbringung konterkariert wird. Auch ist die Entstehung
haftungsrechtlicher Diskrepanzen strikt zu vermeiden. Das Vergütungsrecht muß dem Umfang der
Leistungsverpflichtung entsprechen.
Medizinisch-technische Leistungen sind vom allgemeinärztlich tätigen Hausarzt nur im Rahmen einer
"Grundversorgung" zu erbringen, weil nur auf diese Weise die Wirtschaftlichkeit auch der fachärztlichen
Versorgung sichergestellt werden kann.
Diesen Grundsätzen muß das Vergütungssystem Rechnung tragen. Zugleich muß es so ausgestaltet sein,
daß eine angemessene Vergütung der hausärztlichen Leistungen sichergestellt und die ärztliche
Entscheidungsfreiheit nicht sachwidrig behindert wird. Die Höhe der Grundvergütung muß außerdem eine
rationale und für den einzelnen Arzt nachvollziehbare Wirtschaftlichkeitsprüfung sicherstellen.
Dies alles setzt für die hausärztliche Tätigkeit eine in einem erheblichen Umfang komplexe, d.h. fallzahlorientierte
Vergütung voraus. Als Einzelleistungen sollten auch in Zukunft vergütet werden:
- alle außerhalb der Sprechstunde erbrachten Leistungen wie Besuche, nächtliche Tätigkeiten an Sonn- und
Feiertagen;
- qualifizierte, d.h. besonders herausgehobene und entsprechend dokumentierte Beratungs- und
Untersuchungsleistungen wie Erstuntersuchung oder psychosomatisch relevante Beratungen;
- Präventionsleistungen.
Bei medizinisch-technischen Leistungen soll der Vorhalt notwendiger Geräte fallzahlabhängig pauschal vergütet
werden. In diesem Sinne hat das GSG mit der in § 73 vorgenommenen Konstituierung einer "hausärztlichen
Versorgung" eine wichtige, wenn auch noch nicht zufriedenstellende Regelung getroffen. Es werden folgende
Gesetzesänderungen vorgeschlagen:
(1) § 73 Abs. 1a Satz 4 muß zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung, d.h. zur Vermeidung eines
überflüssigen Patiententourismus so gefaßt werden, daß alle Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung
teilnehmen, im Bedarfsfall und bei Vorliegen der fachlichen Voraussetzungen zur Erbringung fachärztlicher
Leistungen ermächtigt werden können; der Leistungsbedarf ist vom Landesausschuß der Ärzte und
Krankenkassen festzustellen.
(2) In § 85 Abs. 4 ist die gesonderte Honorarverteilung zu Gunsten der hausärztlich tätigen Ärzte zwingend
vorzuschreiben.
(3) § 101 Ziffer 2 SGB V ist so zu präzisieren, daß für alle Versorgungsbereiche das Überwiegen der Hausärzte
über die Zahl der Fachärzte von Gesetzes wegen sichergestellt ist.
(4) Die Einrichtung eines hausärztlichen (allgemeinärztlichen) Bereitschaftsdienstes ist für die vertragsärztliche
Versorgung zwingend vorzuschreiben.
Die fachärztliche Versorgung
Das SGB V hat mit der in § 73 vorgenommenen Unterscheidung zwischen einer "hausärztlichen" und einer
"fachärztlichen" Versorgung den Kern der innerärztlichen Verteilungskonflikte nicht hinreichend getroffen,
und deshalb hat die Selbstverwaltung bisher auch keine eindeutige Entscheidung getroffen. Man hat das
Schiff einfach so weiterfahren lassen. Nach wie vor fehlt es auch an der erforderlichen Abgrenzung zwischen
den behandlungsdefinierten und den methodendefinierten, vorwiegend diagnostisch tätigen Ärzten, zu denen
insbesondere die Radiologen und Nuklearmediziner sowie die Laborärzte und Pathologen zählen. Ebenso fehlt
es bisher an gesetzlichen Grundlagen für eine Regelung des Überweisungsrechts. Um Fehlsteuerungen zu
vermeiden, ist es ebenso notwendig, daß der Kreis der überweisungsabhängig tätigen Ärzte neue gefaßt wird,
wie es notwendig ist, die Ausübung des Überweisungsrechts hinsichtlich der Anforderung von
Spezialuntersuchungen an den Nachweis von Mindestkenntnissen über die Leistungsfähigkeit der
einer angeforderten Leistung zugrundeliegenden Methode zu knüpfen.
Im übrigen muß das Vergütungsrecht dem Grundsatz folgen, daß medizinisch-technische Leistungen
nur dort vergütet werden, wo ihre Erbringung unter dem Gesichtspunkt einer Optimierung von Leistungsfrequenzen
wirtschaftlich gerechtfertigt ist.
Merke: Deshalb ist zur Optimierung diagnostischer Leistungsfrequenzen in der Regel den behandlungsdefinierten
Fachärzten eine Vorrangstellung gegenüber den Hausärzten und den methodendefinierten Fachärzten eine
Vorrangstellung gegenüber den behandlungsdefinierten Fachärzten einzuräumen.
Die auf diese Weise zu erzielende Leistungskonzentration führt nicht nur zur Verminderung von Kosten, sondern
läßt auch erwarten, daß die Qualität der Leistungserbringung durch eine entsprechend umfangreiche
Spezialtätigkeit nachhaltig gefördert wird. Auf Dauer ist der technische Fortschritt in der Medizin nicht finanzierbar,
wenn es nicht gelingt, durch eine Optimierung der Leistungsfrequenzen die je Leistung anfallenden Kosten zu
senken.
Fazit: Mit seinem Vorschlag, einen Hausarzttarif in der Gesetzlichen Krankenversicherung einzuführen, hat der
BDA die Grundlage für eine bezahlbare und vernünftige ambulante Krankenversorgung gelegt. Er muß den
Patienten als Lotse in dem Irrgarten von 41 Spezialdisziplinen plus die verschiedenen Zusatzbezeichnungen
begleiten. Die Zusammenarbeit zwischen ihm und den behandlungsdefinierten Fachgebieten hat mit
Überweisung auf höchstmöglichem qualitativem Niveau zu erfolgen. Die Zusammenarbeit der Hausärzte
mit den methodendefinierten Fächern ist sowieso problemlos.
Eine primärärztliche Behandlung durch spezialistische Fachgebiete sollte der Vergangenheit angehören.
Eckhard Brüggemann (15.3.99)
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